Volo da diporto o sportivo - Studio Minoretti

Modulo di richiesta del certificato medico - Volo da Diporto o Sportivo (VDS)

Ho preso visione dell'Informativa sulla privacy - certificazione di volo e:

Per quanto indicato nel puno (1)

Esprimo il consenso

Per quanto indicato nel puno (2)

Esprimo il consenso

GESTIONE CANDIDATO

Numero di licenzaIn caso di primo rilascio digitare "nessuna"

N/A

Data scadenza certificato

Numero Certificato Medico VDS

N/A

Cognome/i

Cognome/i precedente/i (non obbligatorio)in caso di cambio

Nome

Data di nascita

Luogo di nascita

Paese di nascita (stato)

Nazionalità

Via

Numero

Codice Postale

Luogo

Stato

Domicilio / Recapito postale

Via

Numero

Codice Postale

Luogo

Stato

Altezzain cm

Pesoin kg

Numero di cellulare

Email

DATI MEDICI

Occupazione

Datore di lavoro attualeElenco completo qui.

Data

N/A

AME

N/A

Luogo

Dettagli limitazionedella licenza di volo

Dettagli

Data

Stato

QuantitàEspressa in unità settimanale

Tipo di farmaco

Dose assunta

Data di inzio

Motivo assunzione

Data cessazione

Tipo di fumo

Quantità

DATI ATTIVITA’ DI VOLO

Ore di volo dall'ultima visita medica(se iniziale indicare 0)

Ore di volo totali(se iniziale indicare 0)

Data

Stato

Dettagli

ANAMNESI

Dettagli

ANAMNESI FAMILIARE

Dettagli

SOLO PER FEMMINE

Dettagli

FASE FINALE E CARICAMENTO DOCUMENTAZIONE

Ho preso visione del certificato anamnestico – certificazione di volo e sotto la mia personale responsabilità:

Presa visione, conferma quanto a punto (1)

Presa visione, conferma quanto a punto (2)

Presa visione, conferma quanto a punto (3)

Presa visione, conferma quanto a punto (4)

Presa visione, conferma quanto a punto (5)

Presa visione, conferma quanto a punto (6)

Si allega quanto segue:

Codice fiscaleupload

Carta d'identitàupload

Se si dispone di documentazione da sottoporre all’esaminatore aero-medico:

Certificatodi volo in via di scadenza

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Documenti

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